[박효순의 메디피셜] 실손보험 지급 거절에 속타는 ‘신의료기술’

실손의료보험(실손보험·실비보험)은 가입자에게 발생한 실제 의료비를 보상하는 민간보험 상품으로, 국민건강보험의 본인부담금뿐 아니라 비급여 진료비까지 상당부분 보장한다.

최근 보건복지부가 신의료기술로 인정한 줄기세포치료에 대해 일부 보험사들이 보험금 지급을 거절하는 사례가 발생해 의료계와 환자들의 반발이 일고 있다.

의료계에 따르면, 57세의 A씨는 무릎 골관절염이 심해 이를 치료하기 위해 지난 7월 한 정형외과 병원에서 진료받은 뒤 수술과 함께 줄기세포 주사치료를 받았다. 그동안 가입했던 실손보험으로 치료비용 450여 만원을 청구했는데 보험사는 줄기세포 치료에 의료자문을 요구했다. A씨가 의료자문 동의서를 작성하자 보험사는 제3자 의료자문을 실시했고, 그 결과에 따라 실비 지급을 거절했다. A씨와 보험사는 현재 분쟁 중이다.

이처럼 보험금 부정 수급자를 걸러내겠다며 보험사가 제3의 의사에게 의학 소견을 구하는 의료자문이 실손보험 가입자에게 보장금을 주지 않으려는 수단으로 전락했다는 지적이 나온다.

실손보험금 지급은 환자 상태와 치료과정을 가장 잘 아는 주치의 소견을 존중해 마무리하는 게 일반적이다. 그런데 환자가 제출한 서류에 이견이 있으면 보험사는 제3의 의료기관 자문을 받기 위해 동의를 구할 수 있다. 이 같은 과정은 보험약관에 근거해 진행하는 보험사의 권리이기도 하다.

그럼에도 논란이 일어나는 이유는 의료자문의 가장 중요한 부분인 투명성과 공정성이 담보되지 않기 때문이다. 보험사가 선정한 제3 의료기관과 의사의 자격에 명확한 기준이 없고, 어느 의사가 자문을 했는지 또한 '공개 불가'다.

일반적으로 무릎관절염 치료는 관절경 시술로 연골판이 찢어진 곳을 꿰매거나 절제하는 등 다듬은 뒤에 하루 이상 입원하며 부작용이나 합병증, 마취 후 경과 등을 관찰한다. 그 후에 손상된 무릎조직이 재생되고 염증 완화 및 통증·기능 개선을 기대할 수 있는 줄기세포 치료를 시행할 수 있다. 대한마취통증의학회는 줄기세포 시술의 효과와 안전성을 위해서는 최소 6시간의 입원이 필요하다는 유권해석을 내렸다.

손해보험협회 자료를 보면, 올해 도수치료·체외충격파치료·증식치료 등 비급여 물리치료로 지급된 실손보험금은 지난 8월까지 1조 5620억원(784만건)으로 집계됐다. 비급여 물리치료 실손보험금은 2022년 1조 8692억원(986만건), 지난해 2조 1270억원(1152만건)으로 매년 규모가 커지고 있다. 보험사들이 눈에 불을 켜고 과잉 진료를 색출하려는 이유 또한 비약적으로 늘어나는 보상금을 줄이려는 목적이다.

그러나, 의료 발전과 국가경쟁력을 높이고 해외환자 유치의 블루오션으로 떠오른 줄기세포치료에 논란이 분분한 잣대를 들이대는 것은 '빈대(부정 수급자) 잡으려다 초가삼간(신의료기술) 자체를 태울 수 있다'는 지적을 피할 수 없다.

박효순 기자 anytoc@ekn.kr