“삭센다·위고비 등 비만치료, 실손보험 보상 대상 아냐”

▲금융감독원.

#실손보험 가입자 A씨는 병원에서 '고혈당증' 진단 하에 '삭센다'를 처방받고 보험회사에 실손보험금을 청구했다. 그러나 보험회사는 관련 약제비용이 전액 비급여 청구되는 등 일상생활에 지장이 없는 경우에 사용한 것으로 보고, 보상대상이 아니라고 안내했다.

A씨의 사례처럼 실손보험에서 비만 관련 의료비는 보상하지 않는 것이 일반적이다. 이에 금융감독원은 가입한 상품의 약관을 잘 살펴봐야 한다고 당부했다.

15일 금융감독원은 이러한 내용의 '주요 분쟁사례로 알아보는 소비자 유의사항'을 발표했다.

금감원에 따르면 보건복지부는 A씨의 사례에 대해 '비만에 대한 진료는 비급여 대상이나, 비만과 관련된 고혈압, 당뇨병 등 합병증에 대한 진료, 비만수술 및 이와 관련된 진료는 요양급여 대상'이라고 규정했다.

병원에서 비만, 고지혈증을 진단받아 위소매절제술을 받은 경우에도 실손보험금을 받을 수 없다. '비만'은 보험사가 약관상 보상하는 손해가 아니기 때문이다.

만일 비만이 아닌 당뇨 등의 치료목적으로 위소매절제술 또는 관련 약제를 처방받은 경우 건강보험(급여항목)이 적용된다. 본인이 부담한 금액에 대해서는 실손보험에서 보상받을 수 있다.

신경성형술(PEN)은 입원의료비가 아닌 통원의료비(30만원 내외)만 보상받을 수 있다는 점도 유의해야 한다. 신경성형술이란 척추에 약물을 투입해 제반 통증을 완화시키는 치료방법이다. 보험사는 신경성형출을 받은 이후 합병증이나 경과 관찰 필요성 등이 나타나지 않으면 해당 시술에 따른 입원필요성이 없었다고 보고, 통원의료비 한도로만 보험금을 지급한다. 법원도 병원에서의 입원 여부는 입원실 체류시간, 환자의 증상 등을 고려한 실질적인 입원치료의 필요성을 종합해 판단해야 한다고 판시했다.

보습제 구입 비용은 의료행위 여부에 따라 실손보험 보상에서 제외될 수 있다. B씨는 피부건조증을 치료하고자 의사 처방을 받아 보습제를 여러 개 구입하고 실손보험금을 청구했지만, 보험사는 통원 회차당 1개의 보습제를 제외하고는 의사가 주체가 된 의료행위라 볼 수 없다는 이유로 보험금 지급을 거절했다.

대법원은 약관상 외래제비용에 대해 치료에 필요한 모든 비용이 아닌, 의사가 주체가 되는 의료행위로부터 발생한 비용을 의미한다고 했다. 이에 의사가 아닌 제3자가 주체인 보습제 구입비용은 보험금 지급대상이 아니라는 취지로 판시했다.

금감원은 “보습제 구입 비용 등은 의사가 주체가 되는 의료행위 여부에 따라 실손보험에서 보상되지 않을 수 있다"며 “병원에서 구입한 보습제를 개인 간 거래하면 의료기기법 위반에 해당할 수 있으니 유의해야 한다"고 밝혔다.

이밖에 해외에 3개월 이상 연속으로 장기간 체류하면, 해당 기간 동안 납입한 실손보험료를 환급받을 수 있다. 금감원은 “실손보험료를 환급받기 위해서는 3개월 이상 해외에 체류한 사실을 입증해야 한다"며 “해지된 이후에는 환급이 어려울 수 있으니 계약 해지시 해당 보험회사에 환급 가능여부를 문의해야 한다"고 당부했다.

나유라 기자 ys106@ekn.kr