실손 5세대 온다…‘적게 내고 적게 받기’ 괜찮을까 [이슈+]

▲5세대 실손 성패가 전환율에 달린 만큼 정부와 보험사도 전환 유도에 집중할 전망이다.

실손의료보험이 내달 5세대로의 전격 개편을 앞두자 시장에서는 4세대 실손 가입 '막차 경쟁'마저 벌어지고 있다. 실손 세대 전환을 앞두고 갈림길에 선 가입자들은 의료이용 빈도 등에 따른 개별 실익을 꼼꼼히 살펴야 할 것으로 보인다.

19일 금융권에 따르면 금융감독원은 지난 11일 2026년도 보험부문 금융감독업무 설명회에서 5세대 실손 안착을 지원하겠다고 밝히며 사실상 '5세대' 상품 도입을 정식 개시했다. 앞서 5세대 실손 도입을 위한 보험업 감독규정 개정안을 의결해 비급여를 중증과 비중증으로 구분하는 등 준비를 마쳤다.

5세대 실손은 보험료가 대폭 낮아지는 대신 도수치료와 같은 비급여 비중증 항목에 대한 보장과 한도가 축소되는 것이 특징이다. 보험료는 4세대 대비 약 30%~50% 가량 저렴해지며, 월 1만원 이하의 낮은 가격대로 설계될 것으로 보인다.

암·뇌·심장 등 중증질환은 자기부담률 20%를 유지해 기존처럼 폭넓게 보장하지만 비중증 비급여 치료에 대한 연간 보상 한도가 축소된다. 특히 도수치료, 체외충격파, 비급여 주사제, MRI 등 소위 '3대 비급여 특약'이 보장에서 제외되거나 엄격하게 제한된다. 이들 항목의 본인부담률이 50%까지 높아지기에 필요하다면 개별 실손보험을 통해 환자 부담 치료비를 보장받아야 한다.

시장에선 실손 첫 가입 대상자이거나 추후 5세대 전환 대상인 2·3세대 가입자들을 대상으로 '5세대 도입 전 빠르게 4세대 실손에 가입해야 한다'는 마케팅도 벌이고 있다. 비급여 진료를 자주 이용하는 소비자의 경우 보장 규모 면에서 5세대 실손 가입이 불리할 수 있다는 이유에서다. 4세대로 전환하면 5세대 전환 시기를 늦출 수 있는데다, 현 실손 대비 보험료가 저렴하고 5세대 대비 비급여 보장은 넓다.

5세대 실손의 성패가 이전 세대 가입자의 '전환율'에 달린 만큼 정부와 보험사도 세대 전환을 두고 여러 전략 추진에 나설 전망이다. 정부와 보험업권 모두 손해율 관리의 키인 5세대 실손으로의 전환을 통해 손해율을 줄이고 비급여 보장을 보다 촘촘하게 관리해 적자를 줄여나가려는 목적이다. 5세대 전환 시 인센티브를 지급하는 계약 재매입 제도나 병원 이용이 적은 '착한 가입자'대상 전환 유도 전략이 강화될 것으로 예상된다.

다만 개인에게 맞는 실손 세대를 선택하기 위해선 가입자의 나이와 병력, 병원 이용 패턴을 따져봐야 한다는 조언이 나온다.

평소 병원을 거의 이용하지 않고 보험료가 부담되는 수준이었다면 5세대로의 전환이 유리하다. 기존 1~3세대는 5세대 대비 보험료가 높은 편으로, 5세대와 1세대를 비교하면 많게는 10~15배 이상 차이가 벌어진다. 1·2세대는 갱신 시 보험료 인상 폭도 매우 큰 편이다. 5세대는 평소 병원을 거의 가지 않는 가입자에게 기본 보험료 할인이나 추가 무사고 혜택도 제공하기에 경제적 효용을 중시 여긴다면 고려해볼 수 있는 선택지다.

반면 도수치료나 비급여 주사 등 각종 치료를 빈번하게 받는다면 기존 보험(1~3세대)을 유지하는 것이 경제적으로 이득이다. 1·2세대 실손은 자기부담금이 없거나 매우 낮고 보장 범위가 넓은 편이다. 만성 질환이 있거나 향후 큰 수술 또는 입원 가능성이 있다면 보장 범위가 좁아진 5세대로의 전환이 의료비용상 리스크가 될 수 있다. 아울러 이전 세대 실손은 한 번 해지하면 '대규모 보장' 기회가 사라지고 다시 가입할 수 없어 전환 시 신중해야 한다.

한편 2013년 4월 이후 가입자들의 경우 5세대 시행 직전인 이달 말까지 4세대로 전환해 보장 한도기간을 조금이라도 연장할지 고민해야 한다. 2세대 가입자들의 경우 앞서 15년간 보장 내용을 유지할 수 있었지만 2028년 재가입 시점이 도래했을 때는 당시 판매하는 최신 상품(5세대 혹은 이후 모델)로 계약을 맺어야 하기 때문이다. 2028년 재가입시기가 도래하는 2세대 가입자 규모는 약 800만명에 이른다.

보험업계 관계자는 “2세대 실손(표준화 실손) 가입자들의 첫 번째 15년 만기 재가입 시점이 2028년 4월부터 순차적으로 도래한다"며 “유리한 보장 조건을 더 이상 유지할 수 없게 되므로 5세대 전환을 조금이라도 늦추려면 이달 중 4세대로 전환해야 한다"고 말했다.

박경현 기자 pearl@ekn.kr