적자늪 빠진 실손에 ‘차등제’ 본격 시행…업계는 실효성에 물음표

▲2일 보험업계에 따르면 이달부터 4세대 실손보험 보험료 차등제가 시행됐다.

이달부터 실손보험 보험료 차등제가 실시되면서 비급여 보험 관련 과잉진료가 줄어들 것으로 예상된다. 그러나 보험료 할증 대상 가입자가 극소수에 그치는 점 등 실효성을 두고선 의구심이 따른다.

2일 보험업계에 따르면 지난 1일부터 4세대 실손보험 보험료 차등제가 시행됐다.

이에 이달부터 비급여 의료이용량이 많을수록 더 많은 보험료를 내고, 이용량이 적으면 보험료가 내려가는 제도가 적용된다.

4세대 실손보험은 지난 2021년 7월부터 판매하는 상품이다. 차등제에 따라 비급여 의료이용량을 기준으로 직전 1년 동안 실비를 한 번도 수령하지 않으면 보험료를 할인해주고, 100만원 미만인 경우에는 기존 보험료 그대로 내게 된다. 비급여 보험금 지급액이 300만원 이상일 경우 300%를 할증하는 보험료를 적용한다. 할증율 적용은 현재 내는 총 보험료가 아닌 순보험료 기준이다.

실손보험 차등제는 비급여 과잉 진료로 실손보험이 적자가 폭증하자 이에 대한 대안으로 도입됐다. 지난해 지급된 실손보험금 14조813억원 중 비급여 보험금이 56.9%(8조126억원)를 차지했다. 지난해 전체 실손보험 적자 규모는 2조원 가량이다. 적자로 인한 실손보험료 상승률도 매우 가파르게 올라가고 있다. 2019년부터 지난해까지 실손보험료 누적 상승률은 60%에 달한다.

이는 보험사 재정 운영 측면에서도 감당하기 어려운 문제가 됐다. 현재 실손보험은 팔 수록 보험사가 손해를 보는 구조가 되면서 1999년 실손보험이 국내에 처음으로 출시된 이후 실손보험을 판매했던 30개 보험사 중 절반에 가까운 보험사들이 현재는 실손보험 판매를 중단했다.

소비자 입장에선 반드시 필요한 상황에 의해 실손보험금을 청구하는 가입자들이 피해를 보는 모양새로 굳어졌다. 극히 일부가 보험금을 과잉 청구해 손해율이 올라가지만 보험료 인상 부담은 대다수 가입자에게 전가되기 때문이다.

이런 이유로 차등제가 시행됐지만 실효성에 대해서는 의구심이 따르고 있다. 제도에 있어 가장 문제점으로 꼽히는 것은 차등제가 4세대 실손보험에만 적용된다는 점이다. 현재 4세대 실손보험 가입자는 전체의 약 10.5% 수준이다. 이 중 할증 대상은 1.3%로 추정되고 있어 유의미한 효과를 내기엔 적용 대상이 좁다는 판단이다.

일각에선 정부가 과잉진료와 의료쇼핑이 묵인되는 구조를 만들었다는 지적이 나온다. 실손보험 손해가 심각한 수준으로 드러난 지난 2010년 금융당국이 표준 약관을 도입해 보험사가 사실상 같은 상품을 팔도록 규제했기 때문이다. 모든 보험사가 사실상 같은 상품을 팔게 되면서 가입자에 맞춘 자기부담금과 보장 범위 선택 등 상품 설계가 불가능해지자 '비급여'쇼핑 촉발제로 작용했단 시각이다.

이를 보완해 탄생한 4세대 실손이 제 기능을 하지 못했단 평가에 더해 기대만큼 가입자도 확보하지 못하면서 출시 3년 만에 존폐 기로에 섰다. 4세대 실손 출시 이후에도 진료비가 늘어나면서 적자 구조를 탈피하는 덴 역부족이었다. 최근에서야 정부에서 실손보험 과잉 진료를 막기위해 상품 개편을 검토 중이지만 당시로부터 현재까지 손해율(보험료 대비 보험금 비율)은 매년 100%를 웃도는 실정이다. 2011년 손해율은 109.8%를 가리켰고 2016년 131.3%, 2023년 122.6%로 뛰어올랐다.

대통령실 직속 의료개혁특위에 '실손 개편'이 상정되면서 5세대 실손보험 출시 가능성도 고개를 내밀고 있다. 이에 대해선 영업현장에서 절판마케팅이 성행할 수 있단 우려가 나온다. 한 보험업계 관계자는 “잦은 개정 논의와 실손보험 세대교체는 소비자와 시장에 혼란을 주기 쉽다"며 “비급여 의료 이용량 억제 효과는 우선 지켜봐야겠지만 의료개혁특위에서 얘기가 나온 만큼 5세대 실손 도입을 앞두고 이전과 같이 절판마케팅이 나타날 가능성이 있다"고 말했다.

한편 비급여 진료비를 병원이 자의적으로 책정할 수 있는 구조에 대한 지적도 있다. 비급여 의료는 보건당국으로부터 진료 대상과 진려 수가 등을 관리받지 않는다. 이럴 경우 의료기관이 가격을 설정하고 진료 횟수와 양을 남용할 수 있게 된다. 백내장 수술 후 과하게 의료기관에 체류하거나 의무기록을 조작한 경우가 드러나면서 해당 문제가 도마 위에 오르기도 했다.

박경현 기자 pearl@ekn.kr