▲금융위원회는 9일 오후 한국프레스센터에서 보건복지부와 정책토론회를 열고 이같은 내용의 '비급여 관리·실손보험 개선 방안' 초안을 공개했다.
앞으로 실손의료보험에서 남용 우려가 큰 비급여 항목을 '관리급여'로 전환해 정부가 직접 가격 등을 관리하고, 비중증 질환 보장은 축소한다. 도수치료나 체외충격파 등 일부 비급여 치료에 대한 보험금 지급은 까다로워진다.
아울러 새로 출시되거나 갱신되는 실손보험 가입자는 중증이 아닌 급여·비급여 진료에 대해선 부담이 커지거나 아예 보장받지 못하게 된다.
금융위원회는 9일 오후 한국프레스센터에서 보건복지부와 정책토론회를 열고 이같은 내용의 '비급여 관리·실손보험 개선 방안' 초안을 공개했다. 개선 방안은 대통령 직속 의료개혁 특별위원회(의개특위)에서 논의된 내용을 토대로 구성됐다.
도수 치료·체외 충격파·영양 주사 등이 포함되는 비급여는 일상생활에 지장이 없는 질환 치료 등 급여 대상에서 제외되는 진료 항목이다. 병원이 가격을 책정할 수 있어 비싼 데다 비용 대부분을 환자가 부담해야 하는데, 실손보험과 결합한 비중증 과잉 비급여가 빈번하게 나타나면서 건강보험 재정을 악화하는 원인으로 지목돼 왔다.
개혁안에 따르면 새 실손보험은 비급여 특약에 대해 중증과 비중증을 구분해 보상한도와 자기부담률, 출시 시기 등을 차별화한다. 진료비와 진료량, 가격 편차가 큰 비급여 항목에 대해서는 최대 95%의 높은 본인부담률을 적용할 예정이다.
중증의 경우 암, 뇌심혈관·심장질환, 희귀난치성질환 등 건강보험의 산정특례 대상 질환은 4세대 상품과 동일하게 유지한다.
반면 비중증은 보장 한도나 자기 부담을 합리화 한다. 보장 한도를 기존 5000만원에서 1000만원으로 줄이고, 자기부담률은 이전보다 상향하는 게 정부 측 구상이다.
특히 도수 치료·체외 충격파·영양 주사 등 3대 비급여 치료에 대해서는 보험금을 미지급하는 방안이 제시됐다. 이들 비급여 치료는 대표적인 보험금 누수 항목으로 꼽혀왔다. 앞으로 남용 우려가 큰 비급여의 경우 관리급여로 전환해 정부가 통제하는데, 관리급여가 적용된 비급여의 경우 환자가 정해진 가격의 90% 이상을 부담해야 한다.
비급여·급여진료를 동시에 받는 병행진료에 대한 급여도 제한한다. 이 경우 급여 진료 또한 비급여로 간주해 진료비와 도수치료 비용 모두 환자가 부담해야 한다. 정부는 급여·비급여 병행 필요성이 낮고 남용 우려가 큰 일부 항목에 대해서도 급여를 제한한다. 예를 들어, 현재 도수치료를 받는 경우 진료비는 급여가 적용되지만 병행진료 급여가 제한되면 진료비와 도수치료 비용 모두 환자가 부담하게 되는 것이다.
급여 치료 보장에 대해서는 일반질환자와 암, 희귀난치성질환 등을 앓고 있는 중증질환자를 구분해 자기부담률에 차등을 둔다. 일반질환별 급여의료비는 건강보험 본인부담률(금액 가중평균비율 기준)과 맞춘다. 중증질환자는 현행 4세대처럼 최저 자기부담률 20%만 적용한다. 그간 보장대상에 포함되지 않았던 임신과 출산에 대해서도 급여의료비를 지원한다.
정부는 약관 변경이 불가한 초기 가입자에 대한 제약은 완화해줄 방침이다. 주요 비급여 분쟁조정기준을 기존 가입자와 같이 적용하고 금융당국이 권고하는 기준에 따라 보상금을 제공하는 방식이다.
실손보험 계약을 해지하는 '실손보험 계약 재매입' 방안도 검토에 나선다. 법 개정을 통한 초기 실손의 약관 변경으로 재가입하도록 하는 대안도 마련했다.
이날 공개된 방안은 금융위원회의 최종안을 거쳐 의료개혁 2차 실행방안에 담길 예정이다. 정부는 비급여를 관리한 새로운 실손보험을 통해 의료남용과 시장 교란이 완화돼 의료체계가 정상화될 것이라고 기대하고 있다. 소수 가입자의 불필요한 비중증 비급여 이용을 차단해 30~50%의 보험료 부담도 완화될 것으로 예상했다.
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