주사·도수치료 등 비급여 쏠림현상에…작년 실손 보험금 15.2조

▲지난해 실손보험 지급보험금은 15조2000억원으로 전년 동기 대비 1조1000억원(8.1%) 증가했다.

지난해 비급여주사, 도수치료 등 일부 비급여 종목 쏠림현상이 심화하면서 실손보험 지급보험금이 전년 대비 1조가량 늘어난 15조2000억원을 나타냈다.

12일 금융감독원이 발표한 '2024년 실손의료보험 사업실적(잠정)'에 따르면 지난해 실손보험 지급보험금은 15조2000억원으로 전년 동기 대비 1조1000억원(8.1%) 증가했다.

이 중 급여는 6조3000억원으로 41.6%를 차지했고, 비급여는 8조9000억원으로 58.4%를 차지했다.

주요 치료항목 중 비급여주사제(영양제 등)와 도수치료·체외충격파 등 근골격계 질환의 보험금이 각각 2조8000억원, 2조6000억원을 나타내 전체 지급보험금의 35.8%를 기록했다. 이는 암 치료 관련 실손보험금(1조6000억원)보다 몇 배 많은 수치다.

비급여주사 보험금은 2023년 25.3%, 2024년 15.8% 증가했고, 근골격계질환 보험금은 2023년 12.0%, 2024년 14.0% 늘어 쏠림현상이 심화했다. 또한 무릎줄기세포주사(645억원), 전립선결찰술(438억원) 보험금도 지난해 각각 40.7%, 29.1%씩 큰 폭 늘어나 신의료기술 관련 비급여치료도 빠르게 불어나는 추세다.

비급여 보험금은 상급병원보다 소규모 병원과 의원급에서 상대적으로 많이 지급된 것으로 나타났다.

의료기관별로 실손보험금 지급이 가장 많은 곳은 △의원(32.2%) △병원(23.3%) △종합병원(17.3%) △상급종합병원(14.0%) 순이었다. 이 중 비급여는 의원(37.5%)과 병원(28.6%) 비중이 66.1%로 더욱 높았다. 종합병원(12.3%)과 상급종합병원(9.0%) 비중은 21.3%에 그쳤다.

실손계약 1건당 연간 지급된 비급여 보험금은 실손 세대별로 상이했다. 비급여 자기부담률이 0%인 1세대의 경우 평균 비급여보험금이 40만원으로 가장 높았다. 뒤를 이어 2세대 25만4000원, 3세대 18만2000원, 4세대 13만6000원 등으로 자기부담률이 낮은 상품일수록 지급액이 컸다.

다만 1·2세대 실손을 중심으로 보험료가 지속적으로 인상됨에 따라 실손보험의 보험손익과 손해율은 개선됐다. 지난해 실손보험 적자는 1조6200억원으로, 전년(마이너스 1조9700억원) 대비 3500억원 적자 폭이 줄었다. 실손보험 경과손해율은 99.3%로 전년(103.4%)대비 4.1%p 개선돼 100% 이하로 내려갔다.

세대별로 보면 1세대 손해율은 97.7%, 2세대는 92.5%로 100% 미만을 나타냈다. 반면 3세대는 128.5%, 4세대는 111.9% 등으로 100%를 넘어섰다.

지난해 기준 월납 보험료는 과거 상품일수록 비쌌다. 40대 남성 기준 2세대 4만원, 3세대 2만4000원, 4세대 1만5000원 수준이다. 3·4세대는 최근 보험료 인상을 시작한 만큼 손해율이 가장 높은 3세대에서 향후 보험료가 크게 오를 것으로 예상된다.

금융당국은 급여 의료비의 자기부담률을 차등화하고, 비중증 비급여의 한도·범위·자기부담을 합리화하는 내용의 5세대 실손보험을 연내 출시할 예정이다.

금감원은 “실손보험의 실적과 손해율은 개선됐으나 이는 보험금 누수방지에 따른 것이 아니라 보험료 인상에 주로 기인한다"고 평가했다. 이어 “병·의원급을 중심으로 비급여 주사제·도수치료 등 특정 비급여 항목 보험금 쏠림은 개선이 필요하다"고 말했다.

금감원은 지난달 발표된 실손 개혁방안을 차질 없이 이행하는 한편 이행 과정에서 무리한 심사나 절판 마케팅 등 소비자 피해가 발생하지 않도록 감독할 방침이다.

박경현 기자 pearl@ekn.kr