첨단재생의료, 실손보험 손해율 악화 ‘복병’…가이드라인 필요

▲첨단재생의료 예시.[사진=보험연구원]

국내에서도 첨단재생의료 시장이 커지는 가운데 진료비·치료 범위 등에 대한 가이드라인 마련이 시급하다는 주장이 나오고 있다. 올해 초 시행된 '첨단재생의료 및 첨단바이오의약품 안전 및 지원에 관한 법률' 등에 힘입어 중대·희귀·난치성 환자의 치료 기회가 확대될 것이라는 기대감이 고조되고 있으나, 이로 인해 실손보험 손해율이 악화되면 결국 가입자들의 부담이 가중되기 때문이다.

첨단재생의료는 인체 구조 또는 기능을 재생·회복·형성하거나 질병 치료 또는 예방을 위해 인체세포 등을 이용해 실시하는 것으로, △세포치료 △유전자치료 △융복합치료 등이 포함된다.

9일 보건복지부에 따르면 2022년 56곳이던 첨단재생의료 실시기관 수는 2023년 85곳, 지난해 112곳에서 올해 160곳까지 늘어났다.

상급·종합병원 뿐 아니라 성형외과·피부과·한방병원 등이 포함된 것도 특징이다. 다른 진료와 결합한 '세트메뉴' 구성으로 진료비 및 보험금 청구 규모가 커질 것이라는 분석이 나오는 까닭이다. 미용 시술을 해놓고 도수치료로 위장해 보험금을 받는 방식의 보험사기도 나타날 수 있다.

복지부가 기존기술이 아닌 것으로 확인된 의료기술에 대해 평가 절차 없이 시장에서 사용 가능토록 허용한다는 방침을 세운 것도 부작용을 키울 요소로 꼽힌다.

기존에 인정·사용된 신의료기술의 병원별 가격 편차가 크고, 보험금 청구 급증으로 이어진 것으로 볼 때 새로 진입하는 기술들도 유사한 현상을 야기할 것이라는 논리다.

실제로 골수 흡인물 무릎주사 실손보험금은 2023년 458억원에서 지난해 645억원, 전립선결찰술은 340억원에서 480억원으로 각각 40.7%·29.1% 불어났다.

1회당 3억6000만원에 달하는 CAR-T 세포 치료제 킴리아처럼 급여 적용을 받아도 고가의 치료비가 책정된 것도 실손보험 손해율 악화로 이어질 가능성이 있다. 다만 킴리아의 경우 본인부담금은 수백만원 수준으로 알려졌다.

비급여로 규정된 항목들은 의료기관이 비용을 결정하는 탓에 가격 편차가 크다. 자가골수무릎주사는 2만~1500만원, 카티스템은 570만~3200만원, 이뮨셀은 8만~1100만원까지 차이가 났다. 포털사이트와 커뮤니티를 비롯한 온라인 공간에서 이같은 진료 항목에 실비 적용이 되냐는 질문과 응답도 다수 찾아볼 수 있다.

보험연구원은 복지부가 첨단재생의료 치료 비용 현황을 조사·공개해 환자의 알권리를 실현하고 부당 청구를 감시한다는 목표에 대해 납득할 만한 가격 규제 기전으로 작용할 수 있을지 의문을 표했다.

각각 국민건강보험법·희귀질환관리법에서 규정하는 중증질환과 희귀질환과 달리 난치질환은 오·남용 소지가 있다는 지적도 나온다.

관련 법에 '그 밖에 난치질환 등'이라고 써있고, 명확한 의학적 정의도 부재해 치료가 필수적이지 않은 환자가 대상에 포함되거나 의료기관이 보험금 편취를 목적으로 과도한 치료를 권유할 수 있다는 것이다.

▲실손보험.

앞서 국회에서 열린 실손보험 개혁 관련 토론회에서 의료계가 과잉진료를 비롯한 도덕적해이(모랄해저드)를 인정하기도 했다. 정부가 병행진료 급여 제한 등을 검토했던 까닭이다.

보험연구원은 첨단재생의료가 환자들의 실질적 치료 기회로 이어지고, 산업이 활성화되기 위해서는 수용 가능한 가격이 필요하다고 제언했다. 건강보험 재정을 악화시키고 환자의 접근성을 떨어뜨리면 임상데이터 수집이 어려워지고 치료 효과 평가 및 안전성 검증이 늦어진다는 이유다.

향후 10년간 유전자치료의 리스트 가격 지출이 350억~400억달러(약 55조원)에 달할 것으로 예상되는 미국에서 예산 압박과 접근성 제약 문제가 거론됐던 미국 사례도 소개했다.

또한 이같은 어려움을 피하는 방법으로 재생치료를 보장하는 보험상품 출시, 급여화, 비급여 가격관리에 대한 법적 근거 마련을 제시했다. 첨단재생의료를 지속적으로 필요로 하는 환자를 별도 위험군으로 분리하지 않은 실손보험에서 보장하면 가입자간 형평성이 어긋날 수 있다는 견해도 표시했다.

김경선·조재일 연구위원은 “현재로서는 비급여 남용 문제가 발생해도 보험사 및 금융당국이 사후적으로 대응할 수밖에 없는 상황"이라며 “첨단재생의료 치료를 비롯한 비급여의 투명성·안전성·적정성 확보와 실손보험 연계 부작용을 완화하기 위해서는 비급여 관리에 대한 조속한 법적 근거 마련이 필요하다"고 촉구했다.

나광호 기자 spero1225@ekn.kr