[기자의 눈] 또다시 나오는 실손보험…마지막 세대되길

▲나광호 금융부 기자

2021년 4세대 실손보험이 나온 이후 5년 만에 차세대 상품이 출시를 기다리고 있다. 1·2세대 뿐 아니라 이후 세대에서도 손해율이 모두 100%를 넘어서는 등 누적 적자가 10조원을 돌파하고, 이를 상쇄하기 위해 보험료가 높아지는 과정에서 가입자들의 부담이 커지는 악순환을 방지하기 위함이다.

5세대는 치료의 시급성을 기준으로 보장 구조를 나눈 것이 특징이다. 비중증 비급여 자기부담률을 50%로 올려 '의료쇼핑'을 막겠다는 목적이다. 동시에 암·뇌혈관을 비롯한 3대 질병에 걸린 환자에게는 본인부담 상한제를 적용하는 등 중증 환자의 치료권을 제약하지 않는 방향으로 설계됐다.

비급여는 건강보험이 적용되지 않고 환자가 진료비 전액을 부담하는 항목으로, '제2의 건강보험'으로 불리는 실손보험이 일부를 보장한다. 5세대는 도수치료 등 과잉진료의 온상으로 불린 일부 항목을 관리급여로 전환하는 것을 내용으로 한다. 이를 해결하지 않고서는 손해율 악화를 막을 수 없기 때문이다.

올해 초 출시 예정이었으나, 4월로 밀린 뒤 또다시 연기된 것도 관리급여 포함 대상과 적용시기 등을 둘러싼 합의가 이뤄지지 않은 탓으로 보인다.

더 큰 문제는 비급여 통제 자체가 쉽지 않다는 점이다. 정부가 외래 진료횟수 규정을 기존 365회에서 300회로 줄이려고 하는 것도 불필요한 의료 이용과 관련이 있다. 그러나 이미 시장에서 도수치료와 다른 진료를 결합하는 형태의 '패키지 상품'이 판매되고 있는 상황에서 단순 횟수 절감으로 얼마나 효과를 볼지는 의문이다.

업계에서는 풍선효과도 우려하고 있다. 정부가 비급여 명칭과 코드를 통일하고 가격을 비교할 수 있도록 표준화를 진행 중이지만, 첨단재생의료를 필두로 '우후죽순'처럼 생겨나는 다른 진료 항목에서 대규모 의료비가 발생하면 현행 가이드라인의 실효성이 떨어진다는 의미다. 치료효과 측정과 비용 산정을 의료계에만 맡겨서는 곤란하다는 주장이 나오는 까닭이다.

3·4세대에 이어 5세대에서도 비급여 관리 실패에 따른 부작용이 발생하면 또다른 세대를 필요로 하게되고, 재매입 및 절판 마케팅 논란 등 지금 벌어지는 문제가 재연될 공산이 크다. 보험에 든 지 몇 년 만에 보험료 20% 인상을 감내해야 했던 4세대 가입자들의 아픔을 5세대 신규 또는 전환 가입자들도 느끼는 장면도 연출된다. 이같은 촌극을 막을 수 있는 세심한 관리와 모니터링을 기대한다.

나광호 기자 spero1225@ekn.kr