“도수치료 막아도 끝 아니다”…실손보험 정상화 새 뇌관은

▲다음달 1일부터 병·의원 도수치료 가격은 1회당 4만3850원(본인부담률 95% 적용)으로 통일된다.

실손의료보험 적자의 주범으로 지목돼 온 도수치료가 정부 관리체계 안으로 들어오면서 손해보험사들의 보험손익에도 변화가 예상된다. 과잉진료를 억제해 손해율을 낮출 수 있는 기반이 마련됐기 때문이다. 그러나 비급여 진료를 둘러싼 풍선효과 우려가 여전해 실질적인 수익성 개선까지는 추가 제도 보완이 필요하다는 평가다.

11일 업계에 따르면 다음달 1일부터 병·의원 도수치료 가격은 1회당 4만3850원(본인부담률 95% 적용)으로 통일된다. 의료계의 반발이 있었으나, 많게는 수십만원에 달하는 진료비가 책정되는 등 형평성과 투명성에 대한 비판이 더 컸던 까닭이다.

치료 횟수도 주 2회·연간 15회로 제한된다. 연간 100회 치료 받는 등 실손보험을 활용한 과잉진료가 많았던 점에 착안했다. 이와 관련해 서울에 거주 중인 30대 직장인 A씨는 “병원도 몇 번 안 갔고, 실비로 정산 받은 금액도 없다시피한데 보험료가 왜이리 오르냐"라며 불만을 토로했다. 보건복지부의 이번 결정은 불필요한 보험료 상승을 억제, 금융소비자를 보호하는 효과도 창출할 수 있다.

단, 수술 또는 골절로 인한 관철 구축을 비롯한 소견이 있는 때에는 24회까지 받을 수 있다. 도수치료 전 기본물리치료 및 단순재활치료가 선행돼야 한다는 조건이 있지만, 환자의 치료권 제한을 최소화하기 위한 장치를 마련한 셈이다.

도수치료는 그간 실손 적자의 '대주주'로 불렸다. 지난해 실손보험 보험손실은 1조8700억원으로 전년 대비 15% 이상 확대됐다. 보험료 조정으로 수익(18조원)이 10.0% 증가했으나, 도수치료를 포함한 근골격계 질환을 중심으로 지급보험금(17조원, +11.4%)이 더 빨리 불어난 탓이다. 여기에 사업비를 더하면 대규모 적자를 피할 수 없었다는 분석이다.

실손보험의 손익분기점(BEP)은 85% 수준으로, 손해율이 1%포인트(p) 낮아지면 업계 전체적으로 1500억원 규모의 수익성 개선이 가능하다. 그러나 지난해 경과손해율은 101.0%로, 전년 대비 1.7% 상승했다. 업계에서 이번 개정에 환영의 뜻을 표명하는 이유다.

▲(왼쪽 위부터 시계방향으로) 삼성화재·메리츠화재·현대해상·DB손보

기업별로는 실손보험 시장 점유율이 가장 높은 현대해상이 최대 수혜자로 꼽힌다. 임희연 신한투자증권 연구원은 현대해상의 실손보험 손해율이 1%p 개선되면 사고보험금이 210억원 가량 감소할 것으로 분석했다. 실손보험 관련 적자가 연간 5700억원, 위험보험료 중 실손 비중이 39%에 육박했던 만큼 반등의 여지도 크다는 의미다.

2년 연속 실손보험 손해율이 악화된 삼성화재, 위험보험료 중 실손보험 비중이 40%대 초중반으로 형성된 한화손해보험, 3세대 실손보험 비중이 증가한 DB손해보험을 비롯한 보험사들도 '억 소리'나는 효과를 기대할 수 있다.

문제는 다른 굵직한 진료 항목들이 관리급여에 포함되지 못했다는 점이다. 미용·성형을 비롯해 다른 시술을 받아놓고 도수치료로 위장하는 사례가 다른 형태로 나타날 수 있다는 우려도 제기된다.

의료계도 손을 놓고 있지는 않다. 체외충격파 치료횟수를 주 1회(연 12회)로 제한하는 가이드라인을 자체적으로 마련했다. 지난해 12회 넘게 체외충격파 치료를 받은 이용자가 전체의 4.6%에 불과하지만, '풍선효과'가 발생해도 충격을 줄일 수 있다.

업계가 주시하는 대상은 비급여 주사와 신기술 기반 치료다. 지난해 비급여 주사 관련 보험금 지급액은 31.9% 증가하며 1조원을 돌파했다. 유전자치료를 비롯한 첨단재생의료를 실시하는 의료기관은 2022년 56곳에서 지난해 150곳을 넘어섰다.

세포치료제·자가골수무릎주사 등은 치료비가 1000만원을 훌쩍 상회한다. 본격적으로 보험금 청구가 이뤄지면 가해지는 부담이 '선배들'과 차원을 달리한다. 보험연구원은 지속적으로 첨단재생의료를 필요로 하는 환자를 별도로 분리하지 않은 상태에서 실손 보장이 이뤄지면 형평성 문제가 더욱 불거질 수 있다고 우려한 바 있다.

업계 관계자는 “사고·질병 등으로 발생 가능한 손실 규모와 확률을 토대로 산정되는 보험료 특성상 과잉진료가 통제되지 않으면 또다시 상승 압력을 받게 된다"면서도 “금융당국도 비급여 과잉진료에 대해 경각심을 갖고 있는 만큼 실손보험의 지속가능성이 개선될 것으로 기대한다"고 말했다.

나광호 기자 spero1225@ekn.kr