정부가 실손의료보험(실손보험)의 비급여 과다 이용 차단과 보험금 누수 문제를 해결하기 위해 고심한 새로운 상품을 올해 말 출시한다. 보장별 자기부담률을 낮춰 보험료를 최대 50% 낮추는 한편 보험료 인상 원인으로 지목되는 비중증 비급여 보장을 줄이고 개인 부담을 높여 '의료쇼핑'을 막겠단 취지다. 지난달 법 개정을 통해 시행하겠다던 1, 2세대 가입자의 강제 전환은 원하는 사람만 진행하는 방향으로 변경했다. 금융위원회는 1일 “비급여 관리수단이 부족한 가운데 여전히 실손보험으로 인해 불필요한 비급여가 확대되고, 의료인력의 비급여 쏠림현상이 발생하며, 건강보험 본인부담금 정책의 효과를 저해한다는 지적이 보건의료계를 중심으로 지속 제기되고 있다"며 실손보험의 새로운 상품(5세대) 도입 배경을 밝혔다. 금융당국은 이런 문제를 해결하기 위해 지난해부터 실손보험 개혁을 추진해왔다. 앞서 1월 9일 정책토론회에서는 개혁방안 초안을 발표해 다양한 의견을 수렴했다. 이후 지난달 19일 의료개혁 특별위원회에서 제2차 의료개혁 실행방안을 통해 실손보험 개혁방안의 윤곽을 발표한 바 있다. 이날 밝혀진 5세대 확정안에서는 급여와 비급여 모두 중증 질환자를 중심으로 보장하도록 개편했다. 먼저 건보료 누수 원인으로 지목된 비급여의 경우 중증 비급여(특약1)와 비중증 비급여(특약2)로 구분해 보상한도, 자기부담 및 출시시기 등을 차등화한다. 의료체계 왜곡과 보험료 상승의 주원인으로 지목되는 비중증 비급여는 과다 보상 문제 해결을 위해 보장한도·범위 축소, 자기부담 상향 등을 통해 보장을 합리화에 나선다. 보상한도는 연간 5000만원에서 1000만원으로 축소되며 통원은 회당 20만원 보상에서 일당 20만원으로 변경한다. 보상 한도가 없었던 입원의 경우 회당 300만원으로 제한한다. 자기부담률은 입원의 경우 30%에서 50%로 확대되며 외래는 최대 30%·3만원에서 50%·5만원으로 늘어난다. 보험금 미지급 영역은 기존 미용과 성형에 더해 미등재 신의료기술과 도수, 체외, 증식 등 근골격계치료, 비급여 주사제를 포함시켰다. 비중증 비급여의 경우 비급여 관리 효과 등을 보아가며 향후 출시시기를 확정할 예정이다. 현행 4세대에서 운영 중인 비급여 할인·할증제도는 신규 상품에서도 동일하게 적용된다. 비급여 할인·할증제도는 직전 1년간 비급여 수령보험금이 100만원 이상인 가입자의 보험료를 할증하고, 그만큼을 비급여 수령보험금이 0원인 가입자의 보험료 할인에 사용하는 제도다. 중증 비급여는 충분한 보장을 위해 할인 및 할증대상에 포함하지 않으며 비중증 비급여에 한해 적용한다. 암, 뇌혈관·심장질환을 포함하는 중증 비급여는 중증 치료인 만큼 현행 보장(한도, 자기부담 등)을 유지하되 상급종합·종합병원 입원 시 연간 자기부담 한도(500만원)를 신설해 현행 4세대보다 중증에 대한 보장을 강화했다. 현행 4세대 실손보험에는 비급여 연간 자기부담 한도가 없다. 급여 의료비는 입원과 외래(통원)로 구분해 실손보험의 자기부담률을 차등화한다. 입원의 경우 중증질환인 경우가 많고, 의료비 부담이 높으며 남용 우려가 크지 않다는 의견을 반영해 현행 4세대와 같이 실손보험료 자기부담률을 일괄 20%로 적용한다. 외래는 건강보험 본인부담제도의 정책 효과 제고를 위해 실손보험 자기부담률과 건강보험 본인부담률을 연동한다. 그간 보장에서 제외했던 임신·출산과 관련된 급여 의료비는 실손보험의 보장 범위로 확대해 임신·출산 보장을 강화한다. 지난 1월 9일 정책토론회 당시 발표안에선 급여를 중증환자와 일반환자로 구분해 자기부담률을 차등화했지만 이번 확정안에서는 중증 범위를 포괄적으로 인정하기 위해 입원인 경우 중증으로 간주하고 보장을 강화(자기부담률 일괄 20%)했다. 한편, 필요 시 법 개정을 통해 1, 2세대 실손 가입자의 약관변경 조항을 적용하겠다는 '강제 전환' 내용이 최종 발표안에서 삭제됐다. 당국은 약관변경(재가입) 조항이 없는 1세대와 일부 2세대 실손보험 가입자(약 1600만명)를 위해 계약 재매입을 시행하는 한편 가입자 선택사항으로 남겨두기로 했다. 이들 가입자는 현 체제대로 계약만기까지 개정 약관 적용이 불가하다. 그러나 원하는 경우 계약 재매입을 통해 보상을 받고 기존 계약 해지 및 신규 실손보험으로의 전환이 가능하다. 계약 재매입의 구체적인 실행방안은 보험업계와 추가 논의를 거쳐 올해 하반기 중 발표할 예정이다. 금융위는 “앞서 1월 토론회 당시 법 개정을 통한 약관변경(재가입) 적용 방안을 발표했지만 비급여 관리 강화 방안과 다른 실손보험 개혁방안의 효과를 먼저 살피자는 의견을 반영해 최종 방안에서는 제외했다"고 설명했다. 박경현 기자 pearl@ekn.kr